射频治疗房颤的理论、历史、演变、疗效、副作用、争论、和未来!

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阅读:+ 评论:+ 源于:原创 作者:馬宝琳 微信:18600717356 电话:400-101-8857

这些东西非常难,非常艰涩,刚毕业2-3年的心血管研究生也看不懂,我查阅500多篇英文资料,并花费大力气把专业医学名词翻译成老百姓能看懂的大白话,争取一文解决患者对于射频的了解,如有用处,不谢。

房颤发生的理论

房颤发生的理论有很多假说,为什么叫“假说”呢?就是不确定。医生给患者说的话听起来都是肯定的,但实际上医生内心是不肯定的,全世界都是这样。就像大人教孩子这是对的那是错的,但实际上很多事大人自己拿不准怎样才是对的。

在说这些假说之前,我再强调一下行善堂对于房颤发生机理的解读:心房里的神经变成了一堆乱麻,乱放电、乱传导。

房颤的假说有三个大假说和四个小假说。

三个大假说是:多发子波折返假说、局灶激动学说、主导折返环伴颤动样传导学说。

四个小假说是:肺静脉的电学结构与基质、心房组织的房颤电学基质、心脏自主神经因素、房颤巢。

这些假说是过几年就有人发现一个,提出来,再过几年又有人研究一个,提出来,一个一个的当成新发现提出来的,都是只关注一点,谁提出一个假说,谁就发明一种射频方式,最后发现也不太理想,然后继续研究。大家彼此之间联系不多,这也是西医学科的特点,一个人因为心脏病住院,同时有血糖高、肚子疼、头疼、心烦,就要请内分泌科、消化科、神经科、心理科来会诊,不会诊就不会治病。

今天,我把这些假说仔细归纳成一个整体。

  1. 首先,总的有一个地方先放电,先闹事儿,有个挑头的,这就是“局灶激动学说”;
  2. 任何闹事儿成功的都要有核心成员来办核心事儿(局灶激动以后如果没人响应,就是个早搏,自己蹦跶), 这个局灶激动(就是早搏)会沿着一条核心的道儿自己转一圈,自己运转起来,这就是“主导折返环”;
  3. 想办大事儿光靠核心团队不行,还要在外围有无数跟着一起玩、一起战斗的小团队,小股土匪、皇协军等,听主力部队的指挥,围绕主力部队协同作战,这些小团队都有自己的指挥核心,也有自己的势力范围。也就是以“主导折返环”为核心,会有很多“小折返环”,每个小环儿都形成自己的电波(咱说的都是心电啊),这就是“多发子波折返假说”;

    一个带头闹事儿、振臂一呼的“局灶激动”,被核心团队响应,电流转一圈形成“主导折返环”,围绕主导折返环又有很多小团队形成“小折返环”,“小折返环”形成的电波叫“多发子波”。这就开始颤上了。

    这就是主流的三大假说。
  4. 爱闹事儿的人都有地域特色,肺静脉是通到左心房的,静脉是血管,心房是肌肉,接茬的地方肯定是肌肉包着血管,这一点包着肺静脉的心房肌肉。这疙瘩,爱闹事儿,这个地方的肌肉和电学性质不太一样,变坏了,这就是“肺静脉的电学结构与基质(变坏假说)”;
  5. 容易出带头闹事儿的来自(主要来自、不是绝对不是唯一)肺静脉这里,那小股土匪和皇协军来自哪里呢?来自根据地不稳固或者压根没有根据地的地方,这些地方人心变坏、心术不正,也就是很多心房的肌肉组织变坏了,相对应的电传导性质也变坏了,这就是“心房组织的房颤电学基质(变坏假说)”;
  6. 有一些土匪窝,点火就着,给个小眼神就拿起枪来出去玩命儿,特别容易激动,特别容易颤动,这就是“房颤巢”;
  7. 心脏所有地方都受神经支配,神经四通八达。神经指挥的好,那个地方就稳定;指挥不好,就不稳定;瞎指挥,也不稳定;在容易闹事的肺静脉那儿,以及点火就着的房颤巢那儿,神经的积极作用都是不够的,要么太弱,要么叛变了。这就是“心脏自主神经因素假说”。

提示:大家想想战争题材的电视剧和小说,认真想想,万物一理。

房颤机理介绍大致讲这么多,没法儿讲更细了,以上是我加工了的,原来是散落在成千上万篇文章中,你一句我一句,不成体系。

射频治疗房颤的历史、演变

1991年,有个外国的外科大夫发明了迷宫手术,这是外科做的;

1994年,在上边这个外科手术的基础上,有了导管射频消融,这是内科做的,插管子、不开刀;

1998年,针对肺静脉的射频消融开始发展;

1999年,除了针对肺静脉,对整个心房进行消融;

……这其中,百花齐放,因为消融的原理就是把正常心肌烧死、烫伤!所以,有用激光的、有用冷冻的、有用超声的、有用射频的,能量不同,反正都是烧!

……然后,然后,一直到现在,全世界不断探索,尝试各种不同的“烧法”。

先上张射频的示意图:

大致说说这些探索:

外科迷宫的原理是:囚笼战术,用铁路和公路把土匪、皇协军分割开,分开以后就算是颤,也是小颤,不能大颤。这改变不了颤的本质,只是让若干小颤连不成大颤;

因为闹事儿的大多数在肺静脉和心房的交界处,所以肺静脉消融是沿着肺静脉烧一圈,让闹事儿的电传不过来,你这个村子不是不老实吗,围着村子整个挖一条深沟,你只能在村里闹,出不了村。医学上叫“完全电隔离”,就是彻底烧死,一点儿电也传不出来。这个问题是,烧的特别彻底有难度,烧的不彻底就漏电(白烧),烧完了还会有疤,伤疤都是缩着的,一缩就窄,所以会有肺静脉狭窄,肺静脉一狭窄当然会导致很多新的问题。总之效果也不太满意。

然后人们又发现,不光是肺静脉周围这点儿肌肉有问题,而是肺静脉前边这一片都有问题,不是一个村有问题,而是一个村最凶,周围几个村也都不太好,所以又开始把这周围的村子也都烧了。但是发现效果不好,刚做完不好,以后也不好!

效果不好,就是烧的不狠!所以在把肺静脉烧一圈的前提下,又开始在整个心房烧三条线,挖三条沟。想这样把主力部队和土匪皇协军分开,但也有问题。不加这三条线的射频,容易在射频术后出现房速(房颤是没了,但多出了房速),加了这三条线,能使房颤射频的成功率增高,使术后房速减少。但是,但是,但是这三条线要烧的很完整,一点儿好肉也别留(好肉能导电)。如果烧的不完整,就漏电,一漏电就更容易出现房速!这叫两环三线,烧两个圈,外加三条线,但每一个地方都不能漏烧,都要烧透!还是不太满意。

有日本人在两环三线基础上采取更牛的三光政策,上边下边左边右边彻底烧一遍。现在有些医院在这么做,到底效果怎么样不太确切。

有些阵发房颤,有一小半不是肺静脉和心房接茬那个地方闹事儿引起的,是在别的地方,射频的时候就直接烧那个别的地方,当时是有效的。但有一个规律,就是哪里都有坏蛋,大土匪窝给端了,小土匪就冒头了,不摁葫芦不起瓢,一摁葫芦就起瓢,今天不起明天起,明天不起后天起。

因为怎么挖沟怎么烧效果都不满意,2004年一个老外想出了屠村的方法,检查哪个村子不稳定,不是围着村子挖沟了,而是整个把村子烧掉,烧成没反应,医学上叫“碎裂电位消融”,美其名曰“心房基质改良”,和人种改良一样。当然了,那个心肌肯定是烧死的,这个方法只是想着清除敌人,没想到是在自己国土上打仗,用核弹在自己的国家把汉奸炸死了,自己的城市也给炸平了,核污染很多年。重点是,效果也不行,射频一年后的成功率仅有33%。

心脏交感神经和房颤的关系非常密切全世界都是认可的(这是北京行善堂的理论基础,马宝琳就是研究这个快20年了)。所以,就有人把心房里的神经给烧死,行善堂去年碰到二位房颤的,一位是外科把神经给切了,另一位是内科给射频烧了。结果,还是颤!神经就是管放电、管传导的,因为一个传令兵当了汉奸,结果把所有传令兵都杀了,这不行。好的传令兵也不能起作用了,要维持良好秩序,还是要有大量好的传令兵。

人们也快没辙了,所以就乱拳打死老师傅。以上几种都上,多烧,彻底烧,烧完了检查,发现活的补刀……这名字叫做“递进式和个体化消融策略”,成功率高一些(都烧死了,心房整个快烧糊了,可不就不颤了吗),但房速曾多,注意,又是房速,没了房颤来了房速,其实对患者来讲房速和房颤没多大区别,并且据我们这些年研究,房速早晚都要变成房颤。因为烧的狠,所以经常把左心耳彻底烧的不过电、不动弹了(医学上叫完全电隔离),流水不腐,左心耳不动弹了就容易形成血栓。所以,现在很多医院射频完了顺手切除左心耳,而且心房里烧的稀里哗啦,敢不吃抗凝药吗?!烧坏的地方都要结疤都容易形成血栓啊。

……

全世界还有很多射频方式,反正就是以上不同的组合,有的效果不好,有的说是效果好但是不可信(不是我不信,而是西医同行专家不信)。

现在全国各个医院的射频,也是不出这个圈。

射频治疗房颤的疗效、副作用(大家最关心的啊!)

写疗效很难,说疗效首先要说明白疗效的判断标准,怎么才算有效?怎么才算有效?怎么才算有效?我查了若干资料(正规学术资料,医生看的)。结果,再次验证了我一直以来的认识:没有什么明确的标准!

首先是“射频治疗房颤疗效”的评价标准

  1. 2016年,我查了一些文章,发现正规公立医院评价有效的标准是“射频后24小时内每次发作房颤不超过5分钟”。也就是说,射频完了,1天发作了10次房颤,每次4分58秒,这算成功!

    说明:我相信自己的记忆力,但是今天找这篇文章死活找不到了!查了无数医学论文,就是没人提这个事儿!射频完了出现了早搏、房速、阵发室上速怎么算?没人提这事儿!
  2. 现在国内有些医院,射频成功标准定义为:“在未用或使用以前无效的抗心律失常药情况下,无房颤发作或每月发作少于一次且持续不超过1分钟”。也就是说,在没用西药的情况下,或者西药射频前就用,但不管事儿,射频完了也还在用。在这种情况下,射频完了以后不颤了,或者虽然颤,但每个月不到1次,每次不到一分钟,这算成功!

    射频完了出现了早搏、房速、阵发室上速怎么算?没人提这事儿!

    我为什么提呢?因为行善堂接触到大量患者,射频完了出现频发早搏、房速、阵发室上速等。患者肯定觉得是不成功,我也纳闷做射频的医院里把这算作什么?
  3. 2015年的房颤指南(什么叫指南,都有哪些指南,放到后边再讲)是这么说的:

    射频成功的定义是:“射频3个月后,没有房颤、房扑、房速”。如果有频发房早呢?没说!既然没说,射完了没有房颤、房扑、房速,但出现大量频发房早,或者出现阵发室上速,那肯定是算作成功了。

    房颤复发:射频3个月后发生的房颤、房扑、房速,如持续时间≥30秒,视为房颤复发。也就是如果每次持续20秒,不管你一天是发作1次还是发作100次,不算复发。那刚做完射频的头3个月怎么算呢?他们把房颤射频消融术后3个月定义为空白期,在此期间发生的房颤、房速、房扑并不定义为复发。

    大家明白了吧?射频完了前3个月不算,3个月后每次发作不到30秒也不算!

以上这算是好的,奇葩的标准更多,就说一个,国外的:

射频3个月后,房颤、房扑发作持续不超过24小时;没有出现持续时间超过30s的房性心律失常、住院和电复律。

解释一下,前三个月不算,3个月后,如果有房颤,每次只要不到24小时,算成功;或者有房速但不到30秒,算成功;或者没来住院,算成功;或者没被电击(现在很少有人给房颤进行电击,有,但很少),算成功。

总之,射频的成功标准到处都不一样,想知道个明确的说法,没门儿!

指南是什么意思呢?

很多著名专家一起研究,很多很多,研究完了意见一致,写成文件,反正就是武林高手们先论剑再定江湖规矩。

比如:

2012 年欧洲心脏病协会(ESC)发布其《心房颤动诊疗指南》;

2014 年美国心脏协会、美国心脏病学学会和心律学会,发布了《2014 年心房颤动患者诊疗指南》;

然后,还是2014年,加拿大公布了《心房颤动的指南修正版》,用来修正既往的指南!

中国也有自己的指南,日本也有指南,我们国内大多数是听美国的。

很多很多大专家定的规矩叫《指南》。如果专家数量不太多,叫指南不太够格,没关系,就叫《专家共识》。和指南意义一样,就是力度差点儿,射频啊,药物啊,能不能进医保啊,都和这个有关系。国家的钱不能乱花,大专家都认为应该这样,国家就给报销,这里面会有好多联想啊。

这些指南很有意思,有时候欧洲的和美国的完全相反,不是全反啊,是某一个观点上完全相反。所以,有句话叫做“跟着指南找不到北”。

凑合着说完疗效的判断标准,该说疗效了。

射频治疗房颤疗效

经历了标准的折磨还不算完,下面继续。看疗效之前再次声明,你就别管它这个疗效是怎么算的了,咱就看数,我先列举一些,大家就知道怎么回事儿了:

  • 有个叫Cappato的2009年说:阵发性房颤成功率为83.2%,持续性房颤成功率为75%,欧洲心律协会(EHRA)研究了欧洲10个国家72个医院,说成功率为30.2%;
  • 德国汉堡中心的哥们说:一次射频后,5年成功率为20.3%,射好多次成功率为40.5%;
  • 另一老外也是研究了5年(射频后观察5年)说:1次成功率20%,多次射频的45%; 
  • 有个叫RASTA研究的,研究了1年(研究的年限越长,越费时费力啊)说:成功率为49%、58%和29%(三种不同情况对应的成功率,大家不要细究了,看个意思吧);
  • 《新英格兰医学杂志》说:研究了12个国家,观察1年半,成功率为59%、49%和46%(三种不同射频方式对应三个数);

    ……知道点儿了不?……
  • 至于国内,2016年,我个人比较认可的专家说他那里成功率是52.1%,67%。

总之,射频的疗效每家说的都不一样,想知道个明确的说法,还是,没门儿!

……这都是去年以及去年以前……

今年我写这篇文章,仔细花大力气查了很多资料,发现国内射频成功率突飞猛进,很多医院说成功率90%多,都是公立三甲著名医院(我这里还有照片,就不上了),针对患者的直接公开宣传。当然,还是属于科普性质,我查的专业文献里没有这么高的。

在看疗效的时候还要注意一点儿,患者做完射频回家,有的是定期回医院检查;有的是医生打电话问;有的是联系不上了;有的房颤自己不知道;患者总不能天天背着Holter,有的患者射频之前就没症状,射频以后也没症状,你不知道他到底颤没颤,这都是研究中不可避免的。

房颤射频的副作用

我先上一个学术文献里的公开结果,然后再写一下我们自己发现的一些情况。

副作用基本上分成穿刺造成的(把导管扎进血管叫穿刺),导管捅的,和放电烧的这三种情况。

血管穿刺的副作用包括:局部出血、血肿、感染;气胸(把肺扎破了);血栓形成、栓塞等;

导管捅的劲儿大了造成的有:主动脉瓣返流、心肌穿孔(心房肌肉实际挺薄、劲儿大了捅漏了)、心包填塞等;

射频放电造成的:房室传导阻滞(把正常通道给误伤了,只能装起搏器了)、心肌梗塞等。

有一个24个国家521家医院,一共16309例的统计表明:

说明一下:

  1. 卒中就是脑血栓,TIA就是一过性脑梗塞,有可能是有小血栓堵了一下又开了。卒中和TIA的主要原因还是脱落的血栓引起,故消融术后应进行适当的抗凝治疗。
  2. 射频完了出现房速、早搏、阵发室上速等没算到并发症里,也没算到复发里,也没算到不成功里,但实际上挺多。

说一下我自己发现的情况,有些患者射频完了以后全身没劲儿,有一个射频完了以后就没劲,到现在7年了,全身没劲儿,和做了大手术一样。人们都知道开刀手术伤元气,并不知道导管射频还能伤元气,现在明确了。还有一个刚做完没事,从3个月后越来越没劲儿,持续1年多了。

人一碰到高兴事马上神清气爽、精神百倍,碰到难题马上无精打采、心慌胸闷,碰到操心事儿就感到心气不足、有心无力。

这是为什么?这是因为心脏肯定能分泌一些正能量的什么东西,射频把心脏里面烧的半死,他就不能分泌了,就会有问题。这种分泌的东西西医已经发现了一些,比如一种叫心房利尿肽的东西,不但发现了,还人工合成了药,就治疗心衰,用心脏自己分泌的东西来治疗心衰。什么意思?心脏里自身有很多正能量的东西。

还有一些射频完了难受的。怎么难受的都有,比如心前区刺痛的,胸闷的,气短的等等。其实最多的除了房颤复发以外,更多的是频发早搏、房速,也有一些出来了阵发室上速。

射频治疗房颤的争论、和未来

争论我不参与,我只做争论的搬运工,把公开发表的医学专业论文上的争论写几句。

  • 一个是全世界临床研究的结果和真事儿不太一样,真事儿比研究的差一些,这个真事儿在医学术语上叫“真实世界研究”,这种真事儿研究可能会成为以后医学研究的主流(目前医生晋升要求的论文是叫“循证医学研究”)。
    什么是真实世界研究?详细内容点击查看
  • 对于阵发性房颤,沿着肺静脉烧一圈,还是比较有效的(开头写了,要烧的彻底,并要注意有一小半的阵发房颤不是在肺静脉接茬处带头闹事儿的).而关于持续性房颤导管消融的争论却从来没有停止。
  • 房颤射频有20年了,从这个理论到那个理论,从这个射频方式到那个射频方式。但,现有的方式成功率仍然不高,未来的工作依旧任重而道远。

  • 美国时间2016年11月15日上午,美国心脏协会2016科学年会房颤专场,全球房颤大咖齐聚,探讨房颤的治疗,有个叫Dr Calkin的老外认为房颤消融不太可能治愈房颤。
  • 胡大一教授说:射频消融注定不是解决房颤的主导主流方案。

  • 某著名医院的著名专家在医学专业媒体采访时说:少数有经济条件和意愿的患者可以尝试导管消融。

以上争论全是公开发表的,只是大多数在医学专业媒体上的,普通老百姓看不到,我也要上专业网站注册花钱下载,还有很多是英文的。

整个这篇文章所写的所有内容都有出处,来自于全世界的研究,不是我瞎写的,只是我把他写的通俗了。包括我研究的用生物针影响心脏交感神经来治疗房颤,也不是从头到尾都是我一个人研究的,这个治疗是我研究的(全国蝎子粑粑独一份啊),但心脏交感神经和房颤的关系是非常明确的,全世界研究了很多。

射频治疗房颤的未来?

不知道。

期待……

行善堂的蝎子粑粑会是未来吗?不敢想、不用想、不去想……

总结一下

  • 房颤的发病原理很多,都是假说(假说不见得是错的,实际上我认为基本都对,但没有人综合在一起来看);
  • 射频方式很多,而且还在不断花样翻新;
  • 射频的有效标准不统一;
  • 射频的治愈率和有效率不统一,全世界差别很大;
  • 论文(医学专业论文)上说的治愈率和实际的不统一;
  • 欧洲美国中国的指南上的意见不太统一;
  • 不同专家的观点不太统一。

病例实录:我的16年房颤治疗史

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